Документы на налоговый вычет

ФИО пациента полностью *

Дата рождения пациента *

Данные паспорта пациента или свидетельства о рождении пациента *:

Серия, номер

Кем выдан(о)

Когда выдан(о)

Данные пациента и налогоплательщика совпадают

Год(ы) для налогового вычета *

Телефон *

Я принимаю ответственность за правильность предоставленных персональных данных и даю согласие на их обработку.

* - поля обязательные к заполнению